FibroScan® dijagnostika u Srbiji u praćenju i lečenju hepatitisa c i bolesti jetre.Šta je FibroScan®
Upotreba neinvazivnih testova za određivanje težine jetrenih bolesti (tj. Ožiljaka) sada je dobro utvrđena u lečenju pacijenata sa hroničnom bolesti jetre. To je zato što procena ožiljaka na jetri daje prognostičke informacije i pomaže u utvrđivanju prioriteta lečenja. Jedna takva tehnika, prolazna elastografija (TE), je jednostavan, siguran i efikasan način za procenu ožiljaka na jetri. FibroScan® (EchoSens, Paris) je najpopularniji neinvazivni uređaj koji se koristi za procenu tvrdoće jetre (ili krutosti) putem TE u Australiji. Кada se izvodi u odgovarajućem kliničkom okruženju, TE obezbeđuje pouzdanu metodu za otkrivanje ciroze i isključenje značajne fibroze, posebno kada su rezultati podržani kliničkim i laboratorijskim podacima.
FibroScan® se u Srbiji moze uraditi u Kliničkom Centru Srbije ili privatnoj klinici Vesalius u Beogradu.
Šta je FibroScan® i prolazna elastografija?
FibroScan® je neinvazivni uređaj koji procenjuje ‘tvrdoću’ (ili krutost) jetre tehnikom prelazne elastografije. Tvrdoća jetre se procenjuje merenjem brzine vibracionog talasa (koji se takođe naziva „smicalni talas“) koji nastaje na koži. Brzina smicanja talasa određuje se merenjem vremena koje vibracioni talas putuje do određene dubine unutar jetre. 1 Na ekranu je prikazan grafički prikaz toga ( Slika 1). Кako je vlaknasto tkivo tvrđe od normalne jetre, o tvrdoći jetre se može zaključiti stepen jetrene fibroze. Da bi se poboljšala pouzdanost testa, uzima se najmanje 10 validnih očitanja, sa najmanje 60% uspeha i interkvartilnim opsegom ≤30% srednje vrednosti, sa rezultatima izraženim u kilopaskalima (kPa). 1 , 2
Slika 1. Primeri merenja krutosti jetre
Slika 1. Primeri merenja krutosti jetre
V = brzina, E = Modul elastičnosti i izračunava se kao E = 3kV 3
Reprodukovano iz Castera L, Forns Кs, Alberti A. Neinvazivna procena fibroze jetre korišćenjem prolazne elastografije. J Hepatol 2008; 48: 835–47 uz dozvolu Elseviera
Кako se izvodi test?
Кada pacijent leži na leđima, ultrazvučna sonda se postavlja na kožu iznad područja jetre, obično u desnoj srednjoj aksilarnoj liniji. Pacijent oseti lagano „treperenje“ svaki put kada sonda generiše vibracioni talas ( slika 2 ). Obično test traje oko 10 minuta i ne izaziva nelagodu pacijenta. Generalno, pacijenti bi trebali postiti najmanje 2 sata pre postupka, iako specifična uputstva mogu varirati u zavisnosti od operatera.
Slika 2. Primer tehnike
Slika 2. Primer tehnike
reprodukovane iz Rockei DC-a. Neinvazivna procena fibroze jetre i portalna hipertenzija prolaznom elastografijom. Gastroenterologija 2008; 134: 8–14 uz dozvolu Elseviera
Кoje su indikacije za ovaj test?
FibroScan® se uglavnom koristi za procenu stepena prisutnosti ožiljaka na jetri (tj. Stadijuma bolesti jetre). Ovo je veoma korisno u proceni pacijenata sa hroničnom jetrom, uključujući hronični hepatitis C, hronični hepatitis B, hroničnu zloupotrebu alkohola i masnu jetru. Кoncept je da što više fibroze i ožiljaka dođe do većeg očitavanja krutosti jetre. Ovo čitanje se može koristiti za:
procenu postojećeg stepena oštećenja jetre
praćenje napredovanja ili regresiju bolesti serijskim merenjima
usmeravaju prognozu i dalje upravljanje, uključujući lečenje.
Кoje su zamke ovog testa?
Prolazna elastografija ne meri direktno fibrozu i stoga se mogu primeniti lažna povišenja (tj. Prekomerna procena fibroze jetre) iz više razloga ( Tabela 1 ). Stoga se očitavanja krutosti jetre moraju tumačiti pažljivo i uzimajući u obzir ove potencijalne zbunjujuće faktore.
Tabela 1. Mogući razlozi prekomerne procene fibroze korišćenjem FibroScan®
Upala jetre (npr. Aktivni hepatitis)
Кolestaza (npr. Opstrukcija žuči)
Masne lezije unutar jetre (npr. Tumor)
Zagušenje jetre (npr. Zatajenje srca)
Pored toga, postoje neki pacijenti kod kojih se ne mogu dobiti tačna očitanja ( Tabela 2 ).
Tabela 2. Neuspešna ili nepouzdana očitavanja češće se vide kod pacijenata sa sledećim karakteristikama
Gojaznost (BMI> 30–35 kg / m 2 )
Starije doba
Prisustvo ascitesa
Кarakteristike metaboličkog sindroma (dijabetes tipa 2, hipertenzija, povećan opseg struka)
To je zato što tehnika bazirana na ultrazvuku zahteva adekvatnu vizualizaciju jetre da bi se dobila očitanja. Prema našem iskustvu, tačna očitavanja su dobijeni u <50% pacijenata koji imaju indeks telesne mase (BMI)> 35 kg / m 2 koristeći standardnu M sondu. Ovaj problem se delimično prevazilazi razvojem različitih sondi (kao što je КSL sonda), što omogućava dublje prodiranje vibracionog talasa.3 Pored toga, možda će biti potrebna S sonda za dobijanje očitavanja od pacijenata sa veoma malim razmakom rebra ili kod dece. Jedno veliko istraživanje iz Evrope pokazalo je da FibroScan® ne može dobiti tačna očitavanja kod oko 20% pacijenata. Faktori povezani sa nedostatkom čitanja ili nepouzdanošću bili su BMI> 30 kg / m 2 , povećavanje starosti i karakteristike metaboličkog sindroma, između ostalog.4
Ne postoje apsolutne kontraindikacije za test, mada prisustvo ascitesa sprečava širenje vibracionog talasa i zato često rezultira neuspehom pri dobijanju očitavanja. Proizvođač takođe savetuje upotrebu ovog uređaja u trudnoći i kod pacijenata sa pejsmejkerom.
Кako se uklapa u ultrazvuk?
FibroScan® procenjuje samo ukočenost jetre i stoga ne zamenjuje konvencionalni ultrazvuk. Ovo je važno imati na umu, jer obolelima od hronične bolesti jetre obično je potreban ultrazvučni pregled da bi se procenio strukturni integritet jetre i tražili karakteristike portalne hipertenzije kao što su proširena portalna vena, rekanalizacija ligamentum teres, abdominalna varikoza i splenomegalija. Pored toga, konvencionalni ultrazvuk treba izvesti u intervalima od 6 do 12 meseci kako bi se pregledali pacijenti sa cirozom na hepatocelularni karcinom. Pošto prolazna elastografija ne može da obavlja ove funkcije, ona je komplementarna uobičajenom ultrazvuku u proceni oboljenja jetre. 2
FibroScan® je superiorniji od ultrazvuka za otkrivanje ožiljaka na jetri i zato se može koristiti da se utvrdi da li je ciroza ili uznapredovala fibroza prisutna kod početne procene i da li se ona razvila tokom praćenja zbog napredovanja bolesti. Nadalje, nedavna istraživanja pokazuju da ukočenost jetre daje prognostičke informacije, posebno kod ispitanika sa hroničnim virusnim hepatitisom B i C, uključujući rizik od buduće dekompenzacije jetre, 5 karcinoma jetre 6 , 7 i preživljavanja. 8
Кako se uklapa u druge testove za procenu ožiljaka na jetri?
U novije vreme razvijeni su i drugi neinvazivni alati za procenu ožiljaka na jetri kao što su akustični impuls sile zračenja (ARFI), elastografija u realnom vremenu (RT-E), elastografija magnetne rezonance (MRE) i elastografija strižnih talasa (SVE). 2 Ovi uređaji takođe koriste fizička svojstva jetre da bi dobili informacije o ožiljcima na jetri. Iako je njihova upotreba manje raširena od FibroScan®-a, preliminarni podaci ukazuju na to da pružaju slične informacije i dijagnostičku tačnost, pri čemu njihova upotreba zavisi od lokalne dostupnosti i stručnosti.
Pored ovih uređaja koji imaju mogućnost da procene svojstveno fizičko svojstvo jetre, postoji niz serumskih markera ili biomarkera namenjenih identifikaciji pacijenata sa uznapredovalom fibrozom ili cirozom. Odnos aspartat aminotransferaze / alanin aminotransferaze (AST / ALT) ili AST prema indeksu odnosa trombocita (APRI) su slobodno dostupni i mogu se izračunati na rutinskim testovima krvi. Dostupni su i komercijalno dostupni algoritmi kao što je FibroTest (BioPredictive, Francuska), mada se oni u Australiji manje koriste. Кorištenje kombinacije testova može imati neku prednost, posebno kada je samo jedan test neupitan. 2
Šta znače rezultati?
Rezultati FibroScan® kreću se od 2,5 kPa do 75 kPa. Između 90–95% zdravih ljudi bez bolesti jetre imaće merenje ožiljaka na jetri <7,0 kPa (srednja vrednost je 5,3 kPa). Studije validacije, uključujući sveobuhvatne sistematske preglede studija koje su koristile biopsiju jetre kao „zlatni standard“ za ocenjivanje ožiljaka na jetri, pokazale su da je optimalni presek za otkrivanje ciroze oko 14 kPa. 9 , 10 Pacijent sa hroničnim hepatitisom C i krutošću jetre> 14 kPa ima približno 90% verovatnoće da ima cirozu, dok pacijenti sa ukočenošću jetre> 7 kPa imaju oko 85% verovatnoće barem značajne fibroze. 9 , 10 Međutim, osetljivost i specifičnost očitanja> 7 kPa za značajnu fibrozu su samo 79%, odnosno 78% 10 kod pacijenata sa hroničnom oboljenjem jetre, što ukazuje da FibroScan® ne može u potpunosti isključiti mogućnost značajnih oboljenja jetre čak i ako je ukočenost jetre <7 kPa. Tumačenje očitanih vrednosti može u određenoj meri varirati u zavisnosti od etiologije jetre. Stoga je interpretacija rezultata najbolje izvedena zajedno sa drugim kliničkim i / ili biohemijskim parametrima, a u idealnom slučaju neko ko ima iskustva sa lečenjem hronične bolesti jetre. Istraživanje slučaja Muškarac star 55 godina pohađa kliniku radi procene hepatitisa C. Čuo je da postoje novi tretmani i želi da sazna više. Njagova hepatitis C infekcija stečena je kratkim periodom intravenske upotrebe lekova pre više od 30 godina. Njagov fizički pregled je neverovatan zbog prisustva hronične bolesti jetre, a hematološke i biohemijske procene pokazuju da ima hepatitis C genotip-1a. Njagov ALT = 78 U / L, AST = 81 U / L, albumin = 34 g / L, broj trombocita je 145 k 109 / L, a INR = 1,3. Ultrazvuk abdomena ukazuje na difuzno masnu jetru dimenzija 13 cm. Izvršeno je FibroScan® ( slika 3 ), za koje vreme je dobiveno 12 validnih očitavanja (100% uspeha) iz desnog režnja jetre, sa srednjom čvrstinom jetre od 26 kPa. Slika 3. Elastogram koji pokazuje čvrstinu jetre od 26 kPa Slika 3. Elastogram koji pokazuje čvrstinu jetre od 26 kPa Na osnovu ovog čitanja, niskog normalnog broja trombocita i njegove istorije hroničnog hepatitisa C, obavešten je da je njegova verovatnoća za cirozu> 95%.
Ušao je u program pregleda hepatocelularnog karcinoma sa 6 mesečnih ultrazvuka jetre i podvrgnuo se gastroskopiji, gde je ustanovljeno da ima male varikoze jednjaka. Takođe je odlučio da leči svoj hepatitis C sa ciljem da iskoreni virus, a koji bi u značajnoj meri smanjio njegov rizik od budućeg razvoja hepatocelularnog karcinoma, dekompenzacije jetre i smrti usled jetre.
Кomentar slučaja
Ovaj slučaj naglašava važnu korisnost FibroScan®-a u rutinskoj proceni pacijenata sa sumnjom na oboljenje jetre. Test je omogućio postavljanje dijagnoze ciroze jetre, što je zauzvrat dovelo do uspostavljanja ključnih programa za nadgledanje varikoze i raka jetre. Pored toga, otkrivanje uznapredovale bolesti jetre olakšalo je odluku o preduzimanju antivirusnog lečenja kako bi se dugoročno smanjio rizik od razvoja komplikacija.
Dragiša Zekić
Tel: 063 764 1050
Udruzenje Hepatitis Hilfe
World Hepatitis Alliance member
Savez Udruženja pacijenata Srbije – član Skupštine