Skip to content

Hematologija. Kompletna krvna slika i lečenje hepatitisa c. Drugi deo

Kompletna krvna slika i pojašnjenje analiza kao pomoć u lečenju hepatitisa c u Srbiji. Sofosbuvir/Velpatasvir. Izvor: Leon Vujanović ( biolog)

Drugi deo Hematologije sa Leonom. Ne šerujem tekst direktno sa grupe zato što mu to zbog nekog razloga umanjuje vidljivost. Tako da, ako vam se čita lepše formatovan test onda skoknite i učlanite se u grupu Nauka.

Hematologija sa Leonom, II: Hematopoeza i eritrociti

Dobro došli u drugi deo Hematologije sa Leonom. Ovaj deo serijala se bavi opisivanjem procesa hematopoeze, kao i o funkcijama zrelih oblika ćelija koje nakon tog procesa nastaju. Proces o kome ću govoriti je grafički predstavljen na slici koja prati ovaj post. Želeo sam da napravim svoju verziju tog grafikona koja bi bila na srpskom i gde bih koristio prave fotografije pravih ćelija a ne modela, ali nažalost nisam znao koju alatku tj program da koristim u ove svrhe. Ako je ovo nešto u šta se razumete, onda bih Vas zamolio da mi sugerišete koji bi program bio adekvatan za tu svrhu, hvala.

U odsustvu znanja o hematopoezi je veoma teško razumeti hematologiju. Hematopoeza se sa Grčkog prevodi kao „pravljenje krvi“ i govori o procesu formiranja svih krvnih ćelijskih komponenti koje nastaju iz jednog tipa stem/matične ćelije koja je poznata pod raznim imenima, poput: Hemocitoblast, multipotencijalna hematološka ćelija, matična ćelija hematopoeze, itd. Za razvojnu mogućnost ove ćelije kažemo da je pluripotentna, što u prevodu znači da je ovaj tip ćelije sposoban da napravi derivate sva tri osnovna embiornalna sloja tkiva poput enoderma (tkivo creva), mezoderma (krv i njene komponente, mišići i vaskulatura) i ektoderma (koža i nervi). Ove ćelije nastaju diferencijacijom embrionalnih totipotentnih matičnih ćelija iz koje može nastati bilo tip ćelija u našem organizmu i zato se za njih kaže da imaju najveći razvojni potencijal. U telu odraslih ljudi, one se pretežno nalaze u koštanoj srži karlice, butne i grudne kosti i njihov broj u odnosu na ostale ćelije je 1:100,000. Ovaj tip ćelije ima četiri glavne akcije na svom repertoaru, a to su 1) sposobnost samoobnavljanja, 2) sposobnost diferencijacije (ćelija postane specifična za jedan tip funkcije), 3) može da postane deo cirkulacije ili da se vrati nazad u koštanu srž i 4) sposobnost apoptoze koja je programirano ćelijsko (samo)ubistvo. Ovi procesi su predmet mnogih naučnih istraživanja koja se bave eventualnom upotrebom stem ćelija pri popravci tkiva i organa.

Stem ćelija kojom ćemo se baviti danas je mezodermalna pluripotentna stem ćelija koju ukratko zovemo hematoblast. Ova ćelija se može diferencirati prema mijeloidnoj ili limfatičkoj (limfocitnoj) liniji, pa zato one leukemije koje se odnose na mutacije u ćelijama koje se diferenciraju na taj način zovemo mijeloidne ili limfatičke. Proces diferencijacije je pokrenut citokinima (o njima sam pričao u prethodnim tekstovima) iz grupe faktora stimulacije kolonije (CSF) specifičnim za mijeloidnu ili limfatičku (limfocitnu) lozu. Ukoliko je ovaj proces nešto što Vas zanima o njemu možete dodatno čitati u drugom izvoru na dnu tekta. Dakle, mijeloidne ćelije mogu postati: proeritroblasti, mijeloblasti, monoblasti i megakarioblasti, dok limfoidne ćelije mogu postati samo B i T limfociti.

Proeritroblasti, mijeloblasti, monoblasti i megakarioblasti se mogu dodatno diferencirati u prekursorne ćelije, koje će nakon odrastanja postati, idemo redom: Proeritroblasti formiraju eritrocite ili crvena krvna zrnca, mijeloblasti mogu formirati neutrofile, bazofile i eosinofile. Ovo su takozvani granulociti – ćelije koje u svojoj unutrašnjosti nose granulice čiji im sadržaj pomaže pri obavljanju raznih imunih funkcija. Neki od primera molekula unutar granulica su: lisozim u neutrofilima – antimikrobijalni enzim, katepsin u eosinofilima – podstiče brže kloniranje B i T limfocita i histamin u bazofilima – neurotransmiter i svima nama poznat kao pokretač alergijskih reakcija. Dalje, monoblasti će formirati monocite tj ćelije kojima je primarna funkcija čišćenje mrtvog ili oštećenog tkiva i uništavanje kancerogenih ćelija. One se dalje mogu diferencirati prema inflamatornim i anti-inflamatornim podtipovima koji neposredno mogu da rukovode intenzitetom imunog odgovora. Poslednji tip ćelija iz ove grupe čine megakarioblasti koji formiraju krvne ploćice ili trombocite (voleo bih da je termin „krvna pločica“ zastupljeniji u srpskom, ali to nažalost nije slučaj). Ovaj proces je, kao i mnogi drugi procesi u telu, diriguju citokini koji se u ovom slučaju nalaze u trinaest različitih grupa i što se ove teme tiče, to je sve što bi o njima trebalo da znamo. Ukoliko ste štreber i volite sve da znate sve o svemu, zato što je nauka super, ona se možete o njima informisati u Tabeli 1 na linku koji će se nalaziti na dnu teksta pod „citirani radovi“

Ovo je bio opširan uvod i sledeći deo teksta će se odnositi na eritrocite kao i na dijagnostičku vrednost varijacije u veličini, boji i obliku.

Eritrociti. Količina, ali i oblik, crvenih krvnih zrnaca su bitni dijagnostički parametri čije prisustvo može sugerisati pojavu mnogih patoloških stanja. Namaz periferne krvi se sugeriše ako test kompletne krvne slike pokaže su ref. vrednosti MCV, MCH, MCHC i RDW abnormalno nisoke ili viske. Takvi rezultati sugerišu na prisustvo nezrelih ili abnormalnih ćelija koje ne bi trebalo da se nalaze u cirkulaciji zdrave osobe. Ne dopada mi se način na koji Fejsbuk formatuje objave koje imaju više slika pa ću zbog toga ovde samo postaviti link na kom se mogu videti različite morfologije eritrocita i ispod linka će uslediti moje objašnjenje tih morfologija. Različitu morfologiju možete videti ovde: https://41.media.tumblr.com/…/tumblr_inline…

Mikrociti: Mikrociti su crvena krvna zrnca koja su manja u odnosu na zrele eritrocite zato što se u njima nalazi manji volumen hemoglobina od onog koji je optimalan i ovo je MCV komponenta koju test krvne slike meri. MCV se manuelno računa tako što se koncentracija hematokrita (odnos crvenih krvnih zrnaca u odnosu na ostale komponente krvi) pomnoži sa 10 nakon čega se taj broj podeli sa brojem crvenih krvnih zrnaca. Ovaj broj se izražava u femtolitrima i ukoliko je ovaj broj manji od optimalne ref. vrednosti u Vašoj laboratoriji taj rezultat sugeriše na problem tokom sinteze crvenih krvnih zrnaca. S toga, mikrocitne ćelije vezujemo sa: anemijom usled nedostatka gvožđa (sideropenijska anemija), sideroblastična anemija (Fe se ne može inkorporirati u molekul hemoglobina, već se to dešava na samoj periferiji ćelije), beta talasemija (nedostatak neke od β podjedinice hemoglobina), trovanje olovom (olovo je snažan inhibitor enzima koji je bitan pri sintezi hema, koji zajedno sa globinom čini formira hemoglobin) i drugih raznih hemoglobinopatija.

Makrociti: Ovo su eritrociti čiji je MCV iznad ref. vrednosti i morfološki su veće u odnosu na normalna crvena krvna zrnca. Ove ćelije su vidljive kod jednog vrlo specifičnog tipa pacijenta, a to su pacijenti sa kolestatskom konjugiranom hiperbilirubinemijom hepatocelularnog uzroka sa sekundarnom makrocitozom. Pretpostavljam da ova salata reči može nekome delovati komplikovano, pa ću je objasniti. Neću se preterano baviti etiologijom i patofiziologijom ove bolesti, koja je možda nekima od vas poznatija kao opstruktivna žutica. Deo o „sekundarnoj makrocitozi“ se odnosi na to da kao posledica te bolesti nastaju uvećana crvena krvna zrnca, zato što se tokom te bolesti deponuju holesterol i razne masti poput fosfolipida na površinu eritrocita.
Drugi i najčešći uzrok je megaloblastna anemija. Ova anemija nastaje u onim ćelijama koje su još uvek u koštanoj srži (videti grafikon na dnu teksta). Nastaje urođenom ili stečenom greškom u sintezi DNK. Eritrociti tokom sazrevanja i dalje imaju DNK/nukleus čija će sinteza zbog greške biti otežana. Istovremeno sinteza RNK se odvija prirodnim tokom i ovaj raskorak dovodi do površinskog uvećanja ćelije pošto manjak DNK znači da se prednost daje citoplazmi.

Drugi i najčešći uzroci megaloblastne anemije nastaju deficijencijom vitamina B9 ili B12. B12 se nalazi u životinjskim proizvodima poput mesa, jogurta i jaja a B9 se nalazi u jajima kao i u zelenom povrću poput brokolija i asparagusa. Ovi vitamini su bitni faktori pri sintezi timidina, tj nukleobaza u DNK koja nataje povezivanjem timina sa dezoksiribozom. Timidin ima razne funkcije, ali prva koja mi pada na pamet je sinhronizovanje S faze mitoze (deoba somatskih ćelija).
Konačno, makrocitoza je vidljiva i kod pacijenata koji se oporavljaju od aplastične anemije. Etiologija ove anemije je idiopatska (nema poznatog uzorka), ali takođe znamo da može nastati autoimunim putem, mutacijama u DNK, ili preko jonizujućeg zračenja (Marija Kiri je umrla usled aplastične anemije). Ovaj tip anemije prati prisustvo pancitopenije, a to je patološki nizak broj eritrocita, leukocita i trombocita.

Sledeći deo na grafikonu pokazuje varijaciju u distribuciji hemoglobina i ovo nam nije stran podatak zato što smo u prvom delu Hematologije sa Leonom pročitali da je hemoglobin odgovoran za crvenu boju eritrocita. Blede eritrocite nazivamo hipohromnim i ovo se na testu kompletne krvne slike vidi preko abnormalnih MCH i MCHC. MCH se odnosi, setićemo se, na prosečnu količinu hemoglobina u jednom eritrocitu, a MCHC meri to isto, ali na osnovu jednog litra krvi. Dakle – hipohromni eritrociti su one ćelije koje nose manju koncentraciju hemoglobina i ovo možemo takođe videti u onim stanjima koja sam već opisao poput: Anemije usled nedostatka gvožđa, talasemije, sideroblastične anemije kao i trovanja olovom. Prisustvo hipohromnih eritrocita takođe može biti sekundarna hroničnoj inflamaciji.

Eritrociti koji se boje drugačije često imaju više od jedne boje i njih nazivamo polihromatskim. Ovakve ćelije su gotovo uvek retikulociti i radi se o jednom od nezrelih oblika crvenih krvnih zrnaca. Njihovo prisustvo se interpretira vrlo različito kod odraslih ljudi i dece. Ova interpretacija se neće odnositi na pedijatrijsku populaciju – Retikulociti su direktni prekurzor eritrocita i zbog toga što se radi o nezreloj formi crvenih krvnih zrnaca njihovo prisustvo najčešće sugeriše na akutno ili hronično krvarenje krvarenje ili na neki tip hemolitičkih reakcija (uništavanje eritrocita). U oba slučaja koštana srž kompenzuje niski broj eritrocita time što izbacuje njihove nezrele forme u cirkulaciju.
Sledeći deo na grafikonu se odnosi na varijaciju u veličini eritrocita. Stanje koje opisuje varijaciju u njihovoj veličini se zove poikilocitoza. Nju je najlakše utvrditi preko namaza periferne krvni. Te morfologije ću objašnjavati redom na osnovu grafikona kog sam već spomenuo.

Target ćelije ili kodociti: Ovaj oblik nastaje zadebljanjem ili povećanjem ćelijske membrane što rezultuje smanjenom osmotskom fragilnošću. Možemo je videti kod pacijenata sa kompromitovanom aktivnošću enzima (fosfatidilholinsterol O-aciltransferaza) koji je bitan pri sintezi dobrog holesterola, tj HDL. Takođe i kod alfa i beta talasemije, anemije usled nedostatka gvožđa, nakon splenektomije ili tokom autosplenektomije izazvane celijaklijom ili anemijom srpastih stanica.

Sferociti: Najčešće ih viđamo kod urođene sferocitoze ili autoimunoj hemolitičnoj anemiji koja je sekundarna sistemskom eritemskom lupusu. U oba slučaja se javlja o mikrocitnim ćelijama koje osetljive na osmotski pritisak.

Ovalociti/eliptociti: Ovo su eritrociti koji podsećaju na jaje ili cigaru. Viđamo ih kod urođene eliptocitoze, talasemije i novorođenih beba.

Stomatociti: Ovo su ćelije koje su karakteristične po tome što njihov oblik asocira na zrno kafe. Viđamo ih kod urođene stomacitoze (defekat u natrijum-kalijum pumpi čini ovu ćeliju podložnu osmotskom pritisku kao i eventualnom uništavanju tih ćelija), alkoholizma, bolesti jetre i Rhnull fenotipa koji je najređi tip krvne grupe zabeležen do sad kod svega 43 osoba na svetu.
Srpaste ćelije: Viđamo ih kod pacijenata sa anemijom srpastih stanica. Veruje se da je ova morfologija nastala kao adaptacija na evolutivni pritisak malarije (koja parazitira eritrocite) u zemljama Zapadne Afrike i u Indiji i Saudijskoj Arabiji. Nastaje supstitucijom jedne aminokiseline gde neutralno naelektrisani valin biva zamenjen negativno naelektrisanom glutamijskom kiselinom. Ova mutacija čini proteine unutar hemoglobina rigidnijim čime se menja oblik eritrocita čineći ih krhkim. Normalan životni vek eritrocita je izmđeu 90 i 120 dana, a kod srpastih ćelija je između 10 i 20. One takođe imaju kompromitovanu mogućnost nošenja kiseonika što indukuje hipoksiju u organizmu. Za dijagnozu bolesti srpastih stanica potrebno je da dete nasledi mutirane alele od oba roditelja i ona predstavlja ozbiljniji oblik ove bolesti koji je praćen mnogim bolnim i neugodnim simptomima

Akantociti: Reč koja na grčkom znači trnovitu ćeliju ili ćeliju sa trnjem. Viđamo je kod akantocitoze koja najčešće nastaje kao posledica abetalipoproteinemije (retka autosomno recesivna bolest koju karakteriše malapsorpcija masti, steatoreja i mentalna retardacija). Ovu morfologiju viđamo i kod neuroakantocitoze i ona se javlja kao posledica Meklaudovog sindroma i raznih genetskih mutacija koja proizvode neurodegeneraciju bazalne ganglije.
Helmet ćelije ili šistociti: Karakterističan oblik koji asocira na šlem je posledica fizičke povrede membrane. Najčešće su vidljivi kod pacijenata sa nekim od oblika hemolitično uremijskog sindroma, poput mikroangiopatske hemolitične anemije, trombozne trombocitopenijske purpure i diseminovane intravaskularne koagulacije.

Dakriociti ili eritrociti u obliku suze: Njihovo prisustvo se gotovo uvek vezuje za kasniji oblik mijelofibroze. Raniji stupnjevi su asimptomatski, a kasnije se može javiti splenomegalija, mršavljenje, infrakt slezine i kod oko 50% pacijenata hepatomegalija.

Ehinociti ili Burr ćelije: Mogu se pomešati sa akantocitima. Njihovo prisustvo gotovo uvek sugeriše uremiju, ali može se videti i u drugim stanjima poput hipomagnezijemije, hipofosfatemije, nedostatka piruvat kinaze, kao i kod hemolitičke anemije.

Sledeće na listi su inkluzije unutar eritrocita.

Pappenheimer tela: Vidljiva u sindromu mijelodisplazije, bolesti srpastih stanica i nekih anemija.

Kabot prsten: Ovu inkluziju viđamo kod pacijenata koji su se otrovali olovom ili kod onih sa anemijom usled nedostatka B12.

Bazofilne tačkice: Ove inkluzije su proizvod agregacije ribozoma i mogu da sugerišu povredu u mitohondrijama. Možemo ih videti pri mnogim stanjima poputČ –/-a talasemije, razni anemija, primarne mijelofibroze, nekih tipova leukemija, alkoholizma itd.

Distribucija eritrocita

Aglutinacija: Najčešće se javlja tokom bolesti hladnog aglutinina – Ovo je vrsta hemolitičke anemije u kojoj imuni sistem napadne svoja crvena krvna zrnca. Radi se o idiopatskoj bolesti, ali se može javiti i nakon mikoplazmatske pneumonije i infekcije EBV koji uzrokuje mononukleozu, kao i hronične limfocitne leukemije

Rouleaux (Rolo): Ova vrsta aglutinacije najčešće sugeriše prisustvo multipli mijeloma, limfoplasmatične limfome kao i kod raznih tipova kancera.

I konačno dolazimo do kristala hemoglobina, a to su HbSC i HbC. HbC viđamo kod osoba sa anemijom srpastih stanica a HbSC kod osoba sa bolešću srpastih stanica.
Ovim zaključujem drugi deo serijala. Sledeći će se baviti ostalim ćelijama hematopoeze.

Hvala na čitanju.
Citirani radovi:

  1. https://www.sigmaaldrich.com/…/hematopoietic-cytokines….
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2975965/

Leave a Comment





*

code